Mevcut borç tavanı müzakereleri büyük ölçüde bütçenin ihtiyari kısımlarını kısıtlamanın yollarını ilgilendirse de, ortaya çıkan borç ve bütçe açığı krizi ile başa çıkmaya yönelik herhangi bir ciddi teklif aynı zamanda en büyük zorunlu harcama programlarımızı da ele almalıdır: Sosyal Güvenlik (Social Security) ve Sağlık Yardımı/Sağlık Sigortası (Medicare). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Kongresi Bütçe Ofisi (Congressional Budget Office-CBO) tahminlerine göre, bu iki program birlikte 2023 ila 2032 arasındaki bütçe açığı artışının yaklaşık %80’inden sorumlu olacaktır.
Hem Sosyal Güvenlik hem de geleneksel Sağlık Yardım (Bölüm A), “kullandıkça öde esasına” (pay-as-you-go basis) göre ücret vergileri ile finanse edilir. Yani cari ücret vergileri bugünün emeklilerini fonlamaktadır. Ödenek sürecinde her yıl ABD Kongresi tarafından oylanması gereken isteğe bağlı harcamaların aksine, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Yardımı harcamaları mevcut yasaya göre zorunludur. Bütünüyle zorunlu harcama, mevcut ABD bütçesinin üçte ikisinden fazlasını temsil ediyor.
Yaşlanan ABD nüfusu ve emekli başına azalan işçi oranı (şu anda yalnızca 3’e 1), Sosyal Güvenlik ve Sağlık Yardımının finansman maliyetine katkıda bulundu. Mevcut yasaya göre, Sağlık Yardımı minvalindeki “Hastane Sigortası Fonu” (Medicare’s Hospital Insurance Trust Fund) 2031 yılına kadar, Sosyal Güvenlik minvalindeki “Yaşlılık, Hayat ve Sakatlık Sigortası (Old Age, Survivors, and Disability Insurance-OASDI) Fonu” ise 2033 yılına kadar iflas etmiş olacaktır. Reformlar olmadan, Sosyal Güvenlik yardımları genel olarak otomatik olarak %20 oranında azaltılacak ve Sağlık Yardımı hastane sigortası ödemeleri %11 oranında kesilecektir. Herhangi bir reform yapılmadığı takdirde, 2023 yılı Mütevelli Heyeti Raporu, OASDI ve Sağlık Yardımı için mevcut fon açığını kapatmak için %4,2’lik önemli bir bordro vergisi artışının gerekli olacağını göstermektedir.
Mütevelli Heyeti Raporunda sunulan vahim görünüm göz önüne alındığında, politika yapıcıların uzun vadeli istikrarlarını sağlamak için bu programlarda reform yapması gerekiyor. Aşağıda, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Yardımında reform yapmak için son on yıldaki çeşitli önerileri kısaca gözden geçiriyoruz. Liste ayrıntılı değildir, ancak bu konuyu ölçülü ve iki taraflı bir yaklaşımla ele alma olasılığını göstermektedir.
Sosyal Güvenlik Reformları
2010 yılında Başkan Obama, açığı azaltmak için bir plan geliştirmek üzere Ulusal Mali Sorumluluk ve Reform Komisyonu’nu kurmuştu. İki partili komisyon, mali sürdürülebilirliğini sağlamak için Sosyal Güvenlik’te önemli değişiklikler öneren, o zamanki Senatörler Alan Simpson (R-WY) ve Erskine Bowles’ın (D-NC) adını taşıyan ve Simpson-Bowles planı olarak bilinen şeyi üretti. Plan hiçbir zaman yürürlüğe girmemiş olsa da, tavsiyelerinin birçoğu diğer tekliflerde bulunabilir ve bu nedenle tam olarak gözden geçirilmeye değerdir.
Simpson-Bowles, yüksek gelirliler için yardım artışını yavaşlatarak Sosyal Güvenliği daha ilerici hale getirirdi. Şu anda, faydalar, daha yüksek kazananların ömür boyu kazançlarından daha düşük kazananlara göre daha düşük bir pay aldığı üç parantezli bir sistem kullanılarak hesaplanmaktadır. Plan, 2017 yılından başlayarak kademeli olarak dört parantezli yenileme oranları yapısına geçecek ve daha yüksek kazananlar için ömür boyu faydaların payını daha da azaltacaktı.
Buna ek olarak, plan kademeli olarak emeklilik yaşını yükseltecekti. Mevcut yasaya göre, normal emeklilik yaşı 67’dir, ancak emekliler 62 gibi erken bir tarihte yardım almaya başlayabilirler. Simpson-Bowles, hem normal hem de erken emeklilik yaşlarını ortalama yaşam süresine endeksleyerek 2050’de normal emeklilik yaşını 68 yapacaktı.
Şu anda, tüm Sosyal Güvenlik yardımları, Kentsel Ücretliler ve Büro İşçileri için Tüketici Fiyat Endeksi (Consumer Price Index for Urban Wage Earners and Clerical Workers; CPI-W) kullanılarak enflasyona göre ayarlanmıştır. Plan, bunun yerine yaşam maliyeti ayarlamaları (cost-of-living adjustments; COLAs) için zincirleme Tüketici Fiyat Endeksi’ne geçecekti. Standart TÜFE, tüketicilerin mallar için daha ucuz ikame ürünlere geçme yeteneğini hesaba katmadığı için genellikle enflasyonu abartır, oysa zincirlenmiş TÜFE bu tüketim dinamiklerini daha iyi yakalar. Zincirleme TÜFE’ye geçiş, fayda artışını yavaşlatacak ve dolayısıyla programın toplam maliyetini azaltacaktır.
Gelir tarafında ise, plan maaş bordrosu vergi sınırını kademeli olarak yükseltecekti. Şu anda, 160.200 ABD dolarının üzerindeki ücretler ve maaşlar, Sosyal Güvenlik için ücret vergisine tabi değildir. Sonuç olarak, vergi kazanılan tüm ücretlerin yaklaşık %83’üne uygulanır. Simpson-Bowles, 2050 yılına kadar tüm ücretlerin %90’ının karşılanmasını sağlamak için üst sınırı yükseltecekti.
Senatör Bill Cassidy’nin (R-LA) daha yeni bir başka önerisi, 1,5 trilyon ABD doları borç alarak ve bunu Sosyal Güvenlik fonunu yenilemek için kullanılacak çeşitlendirilmiş bir yatırım fonuna koyarak Sosyal Güvenliği desteklemeye çalışacaktır. Cassidy, öneriyi, Başkan Bill Clinton’ın tröst fonunun bir kısmını hisse senetlerine yatırma önerisi ile Başkan George W. Bush’un Sosyal Güvenlik’i kısmen özelleştirme önerisi arasında bir köprü olarak nitelendiriyor. Ancak plan, İsveç ve Avustralya da dâhil olmak üzere birçok ülkede uygulanan başarılı emeklilik reformlarının önemli bir özelliği olan özel hesapları içermiyor. Yasa koyucular reformun bu umut verici yönü konusunda rehberlik için bu deneyimlere bakmalıdır.
Sağlık Yardımı/Sağlık Sigortası (Medicare) Reformları
Şu anda, geleneksel Sağlık Yardımı kapsamında hastalara hizmet veren hekimler, hizmetin kalitesinden ziyade sağladıkları hizmetin niceliğine göre tazmin edildiği bir hizmet başına ödeme sistemi kapsamında geri ödenmektedir. Bu, doktorların genellikle hastalarının sağlık sonuçlarını iyileştirmek için çok az şey yapan gereksiz tedaviler veya testler sunarak Sağlık Yardımının maliyetlerini artırmasına yol açar. Bunu reforme etmeye yönelik öneriler, doktorlara belirli tıbbi bölümler için sabit bir fiyata göre geri ödeme yapılan bir grup ödemeler sistemine geçişi içeriyordu. Sağlık Yardımı Hizmetleri Merkezi, 2016 yılında kalça ve diz replasmanları için böyle bir sistemi denemeye başladı ve diğer bakım türleri için daha fazla genişleme duyurdu, ancak daha geniş bir şekilde genişletilmesi maliyetlerin düşürülmesine yardımcı olabilir.
Alternatif olarak reformlar, ne kadar bakım sağlanırsa sağlansın doktorlara hasta başına belirli bir miktar ödendiği bir kişi başı ödeme sistemine geçerek daha da ileri gidebilir. Şu anda Medicare Advantage (Medicare Part C) bu şekilde çalışmaktadır. Medicare Advantage kapsamında alıcılar, çoğunlukla yönetilen çeşitli bakım planları arasından seçim yapar ve özel sigortacılar, Sağlık Yardımı aracılığıyla tıbbi giderleri karşılamak için sabit bir ödeme alırlar. Bu, doktorları hastalarına mümkün olan en verimli şekilde hizmet vermeye teşvik eder.
Diğer teklifler, yalnızca primlerin artırılmasını gerektirir. Medicare Kısım B (ayakta tedaviyi kapsar) primleri şu anda programın harcamalarının yalnızca yaklaşık %25’ini karşılamaktadır. ABD Kongresi Bütçe Ofisi, temel primin harcamaların %35’ini karşılayacak şekilde artırılmasının, açığı 2023 yılından 2032 yılına kadar 406 milyar dolar azaltacağını tahmin ediyor.
Benzer şekilde, maliyet paylaşımını yeniden düzenlemek, sağlık hizmetlerinin aşırı kullanımını azaltacak ve harcamaları azaltacaktır. Mevcut sistemde, Sağlık Yardımı hastaları bir hastaneye kabul edildiklerinde yüksek bir muafiyetle karşı karşıya kalırlar, ancak cepten yapılan harcamalar için herhangi bir üst sınır yoktur. Sonuç olarak, hastaların %90’ı sağlık harcaması açığı (medigap) olarak bilinen ek özel kapsama sahip oluyor. Bu planlar genellikle pahalıdır çünkü faturayı devlet karşılamaktadır ve yalnızca birkaç plan mevcuttur, bu da hastaların gereğinden fazla sağlık hizmeti tüketmesine neden olmaktadır. Sorumlu Federal Bütçe Komitesi, hastane dışı hizmetler için cepten bir üst sınır ve daha yüksek bir kesinti uygulayacak ve ilave teminat satın alma ihtiyacını azaltacak bir teklif sundu.
Medicare’de reform yapmak için daha iddialı planlardan biri, bir “premium (birincil/temel) destek” modeline geçiş yapmaktır. Böyle bir sistem, 2011’de Senatörler Ron Wyden (D-OR) ve Paul Ryan (R-WI) ve İki Partili Politika Merkezi (BPC) tarafından önerildi. Ryan-Wyden planı geleneksel Medicare planlarının, rekabetçi bir ihale sürecinde özel sigorta planlarıyla rekabet etmesine izin verecekti ve ardından hükümet, sigorta kapsamı satın almaları için yaşlılara kuponlar verecekti. Kuponların değeri, gayrisafi yurtiçi hâsıla (GSYİH) artı yüzde bir oranında artacaktı ve beklenti, özel sigorta şirketlerinin rekabet etmesine izin verilmesinin maliyetleri düşürmeye yardımcı olacağıydı. Maliyetleri daha da düşük tutmak için, BPC planı, yoksulluk seviyesinin %150’sinden fazlasını kazanan Medicare yararlanıcılarının, harcama büyüme sınırını aşarsa daha yüksek prim ödemelerini gerektirecekti.
Son olarak, Sağlık Yardımı/Medicare aracılığıyla satın alınan ilaçların fiyatını düşürmek için çok sayıda teklif sunuldu. Bu politikalardan bazıları ilaç sektöründeki yeniliklere fiilen zarar verebilirken (örneğin, Enflasyon Düşürme Yasası’nın belirli ilaçlar üzerindeki fiyat kontrolleri), daha mütevazı reformlar doktorları daha ucuz jenerik ilaçlar yazmaya teşvik edebilir. Medicare B kapsamında, doktorlar hastaları için ilaç satın alır ve ardından ilacın ortalama satış fiyatına (tüm indirimler ve indirimler düşüldükten sonra) artı ilaç maliyetinin %6’sına göre geri ödeme alır. Bu, doktorları daha büyük bir geri ödeme alacakları için daha pahalı, markalı ilaçları önermeye teşvik eder.
Sorumlu Federal Bütçe Komitesi’nden önerilen bir reform, “klinik olarak karşılaştırılabilir ilaç fiyatlandırması” (clinically comparable drug pricing) uygulayacak ve doktorlara klinik olarak benzer ilaç sınıfları için ağırlıklı ortalama satış fiyatına göre geri ödeme yapılacaktır. Bu, ağırlıklı ortalama satış fiyatının üzerinde bir ilacı satın almanın tüm ek maliyetlerine katlanacakları için, doktorların daha pahalı ilaçlar önerme teşvikini ortadan kaldıracaktır.
Sonuç
Politika yapıcılar aynı zamanda açıkları artırmaya devam eden savurgan ve verimsiz isteğe bağlı harcamalara odaklanmaya devam ederken, Sosyal Güvenlik ve Medicare’nin büyüyen açığımıza ve borç krizimize en çok katkıda bulunanlar olduğu gerçeğini gözden kaçırmamalıyız. Çok uzun bir süredir koridorun her iki tarafındaki politikacılar sorunu görmezden gelmeyi seçtiler. Ekonomimize yönelik riskler, yalnızca onları ele almak için beklediğimiz süre boyunca artmaya devam edecektir.
